运动系统检查

查体指导

  • 运动系统检查包括观察肌容积、肌张力、肌力、不自主运动、共济运动、姿势和步态等。可检测患者主动运动或对抗阻力的能力，并观察肌肉的运动幅度和运动持续时间。

肌容积

  • 方法：观察和比较双侧对称部位肌肉体积，有无肌萎缩、假性肥大，若有观察其分布范围。除用肉眼观察外，还可以比较两侧肢体相同部位的周径，相差大于1cm 者为异常。观察有无束颤，还可以用叩诊锤叩击肌腹诱发束颤。下运动神经元损害和肌肉疾病可见肌萎缩；进行性肌营养不良可见肌肉假肥大，表现为外观肥大、触之坚硬，但肌力弱，常见于腓肠肌和三角肌。

肌张力

  • 肌张力是肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力，其实质是一种牵张反射，即骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应，这种收缩是通过反射中枢控制的。
  • 方法：检查时嘱患者肌肉放松，触摸感受肌肉硬度，并被动屈伸肢体感知阻力。
  • 异常表现和定位：
    • 肌张力减低：表现为肌肉弛缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围扩大。下运动神经元病变（如多发性神经病、脊髓前角灰质炎）、小脑病变、某些肌源性病变以及脑和脊髓急性病变的休克期等。
    • 肌张力增高：表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于锥体系和锥体外系病变。前者表现为痉挛性肌张力增高，上肢屈肌和下肢伸肌张力增高明显，被动运动开始时阻力大，结束时变小，称为折刀样肌张力增高；后者表现为强直性肌张力增高，伸肌与屈肌张力均增高，向各方向被动运动时阻力均匀，也称为铅管样（不伴震颤）或齿轮样肌张力增高（伴震颤）。

肌力

  • 肌力是指肌肉的收缩力，一般以关节为中心检查肌群的伸、屈、外展、内收、旋前和旋后等功能，适用于上运动神经元病变及周围神经损害引起的瘫痪。对单神经损害（如尺神经、正中神经、桡神经、腓总神经）和局限性脊髓前角病变（如脊髓前角灰质炎），需要对相应的单块肌肉分别进行检查。
  • 方法：
    • 检查时让患者依次做有关肌肉收缩运动，检查者施予阻力，或嘱患者用力维持某一姿势时，检查者用力改变其姿势，以判断肌力。
    • 肌力的六级记录法：
      • 0级：完全瘫痪，肌肉无收缩；
      • 1级：肌肉可收缩，但不能产生动作；
      • 2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起；
      • 3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力；
      • 4级：肢体能做抗阻力动作，但不完全；
      • 5级：正常肌力。
    • 肌群肌力测定：可分别选择下列运动：（1）肩：外展、内收；（2）肘：屈、伸；（3）腕：屈、伸；（4）指：屈、伸；（5）髋：屈、伸、外展、内收；（6）膝：屈、伸；（7）踝：背屈、跖屈；（8）趾：背屈、跖屈；（9）颈：前屈、后伸；（10）躯干：仰卧位抬头和肩，检查者给予阻力，观察腹肌收缩力；俯卧位抬头和肩，检查脊旁肌收缩力。
    • 轻瘫检查法：不能确定的轻瘫可用以下方法检查：
      • 上肢平伸试验：双上肢平举，掌心向上，轻瘫侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向内）;
      • Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻瘫侧手指逐渐并拢屈曲；
      • 小指征：双上肢平举，手心向下，轻瘫侧小指常轻度外展；
      • Jackson征：仰卧位双腿伸直，轻瘫侧下肢常呈外旋位；
      • 下肢轻瘫试验：俯卧位，双膝关节均屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落。
  • 异常表现及定位：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫痪（轻瘫）。不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为：
    • 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎；
    • 偏瘫：一侧肢体（上、下肢瘫痪），伴有同侧脑神经损害，多见于颅内病变或脑卒中；
    • 交叉性偏瘫：一侧肢体（上、下肢瘫痪），伴有对侧脑神经损害，多见于脑干病变；
    • 截瘫：有明显运动、感觉异常平面的瘫痪，提示脊髓横贯性损伤，见于脊髓外伤、炎症等。

不自主运动

  • 方法：观察患者是否有不能随意控制的舞蹈样动作、手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤（静止性、动作性和姿势性）和肌张力障碍等，以及出现的部位、范围、程度和规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒等的关系，并注意询问既往史和家族史。
  • 异常表现和定位：
    • 震颤：为主动肌与拮抗肌交替收缩引起的人体某一部位有节律的振荡运动。节律性是震颤与其他不自主运动区别，主动肌和拮抗肌参与的交替收缩可与阵挛（一组肌肉肌肉短暂的、闪电样的收缩）区别。生理性震颤较细微，见于老年人。病理性震颤包括：
      • 静止性震颤：在安静和肌肉松弛的情况下出现的震颤，表现为安静时出现，活动时减轻，睡眠时消失，手指有节律的抖动，每秒约4~6次，呈“搓药丸样”，严重时可发生于头、下颌、唇舌、前臂、下肢及足等部位。常见于帕金森病；
      • 运动性震颤：又称为意向性震颤，指肢体有目的地接近某个目标时，在运动过程中出现的震颤，越接近目标震颤越明显。当到达目标并保持姿势时，震颤有时仍能持续存在。多见于小脑病变，丘脑、红核病变时也可出现此种震颤；
      • 姿势性震颤：在随意运动时不出现，当运动完成，肢体和躯干主动保持在某种姿势时才出现，如当患者上肢伸直，手指分开，保持这种姿势时可见到手臂的震颤。肢体放松时震颤消失，当肌肉紧张时又变得明显。姿势性震颤以上肢为主，头部及下肢也可见到。常见于特发性震颤、慢性乙醇中毒、肝性脑病、肝豆状核变性等。
    • 舞蹈样动作：为面部肌肉及肢体的快速、不规则、无目的、不对称的不自主运动，表现为做鬼脸、转颈、耸肩、手指间断性伸屈、摆手和伸臂等舞蹈样动作，上肢比下肢重，远端比近端重，随意运动或情绪激动时加重，安静时减轻，入睡后消失。病情严重时肢体可有租大的频繁动作。多由尾状核和壳核的病变引起，见于小舞蹈病或亨廷顿病等，也可继发于其他疾病，如脑炎、脑内占位性病变、脑血管病、肝豆状核变性等。
    • 手足徐动：又称指划动作或易变性痉挛，表现为由于上肢远端的游走性肌张力增高或降低，而产生手腕及手指做缓慢交替性的伸屈动作。如腕过屈时，手指常过伸，前臂旋前，缓慢过渡为手指屈曲，拇指常屈至其他手指之下，而后其他手指相继屈曲。有时出现发音不清和鬼脸，亦可出现足部不自主动作。多见于脑炎、播散性脑脊髓炎、核黄疽和肝豆状核变性等。
    • 扭转痉挛：病变位于基底核，又称变形性肌张力障碍，表现为躯干和四肢发生的不自主的扭曲运动。躯干及脊旁肌受累引起的围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动是特征性表现。颈肌受累时出现的痉挛性斜颈是一种特殊局限性类型。本症可为原发性遗传疾病，也可见于肝豆状核变性以及某些药物反应等。
    • 偏身投掷运动：为一侧肢体猛烈的投掷样的不自主运动，运动幅度大，力量强，以肢体近端为重。为对侧丘脑底核损害所致，也可见于纹状体至丘脑底核传导通路的病变。
    • 抽动症：为单个或多个肌肉的快速收缩动作，固定一处或呈游走性，表现为挤眉弄眼、面肌抽动、鼻翼扇动、噘嘴。如果累及呼吸及发音肌肉，抽动时会伴有不自主的发音，或伴有秽语，故称“抽动秽语综合征”。本病常见于儿童，病因及发病机制尚不清楚，部分病例由基底核病变引起，有些是与精神因素有关。

共济运动

  • 方法：
    • 首先观察患者日常活动，如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫等，然后再检查以下试验：
    • 指鼻试验：嘱患者用示指尖触及前方距其0.5m检查者的示指，再触自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。
    • 反击征：也称为Holmes反跳试验。嘱患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘关节放于桌上或悬空靠近身体，检查者用力拉其腕部，受试者屈肘抵抗，检查者突然松手。正常情况下屈肘动作立即停止，不会击中自己。
    • 跟-膝-胫试验：取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移。
    • 轮替试验：嘱患者用前臂快速旋前和旋后，或一手用手掌手背连续交替拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面等。
    • 起坐试验：取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑设法坐起。正常人躯干屈曲并双腿下压。
    • 闭目难立征试验：又称Romberg征。患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。
  • 异常表现和定位：
    • 指鼻试验异常：小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现动作（意向）性震颤，常超过目标（过指），称为辨距不良。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。
    • 反击征阳性：患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部，提示小脑疾病。
    • 跟-膝-胫试验异常：小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调睁眼无障碍，闭眼时足跟难寻到膝盖。
    • 轮替运动障碍：小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调。
    • 联合屈曲征：起坐实验时患者髋部和躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐困难，提示小脑病变。
    • 闭目难立征异常：闭眼时出现摇摆甚至跌倒，称为Romberg征阳性，提示关节位置觉丧失的深感觉障碍。后索病变时出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳；小脑或前庭病变时睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。小脑蚓部病变向前后倾倒，小脑半球和前庭病变向病侧倾倒。

姿势与步态

  • 方法：检查者须从前面、后面和侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等。要求患者快速从坐位站起，以较慢然后较快的速度正常行走，然后转身。要求患者足跟或足尖行走，以及双足一前一后地走直线。走直线时可令患者首先睁眼然后闭眼，观察能否保持平衡。
  • 异常表现和定位：
    • 站立时的阔基底和行走时的双足距离宽提示平衡障碍，可见于小脑和感觉性共济失调、弥漫性脑血管病变和额叶病变等。
    • 常见异常步态：
      • 痉挛性偏瘫步态：表现为患侧上肢通常屈曲、内收、旋前，不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面。为单侧皮质脊髓束受损所致，常见于脑血管病或脑外伤恢复期及后遗症期。
      • 痉挛性截瘫步态：又称“剪刀样步态”，表现为患者站立时双下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋。行走时两大腿强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状。为双侧皮质脊髓束受损所致，常见于脑瘫、慢性脊髓病变，如多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓外伤或血管病及炎症恢复期、遗传性痉挛性截瘫等。
      • 慌张步态：表现为身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前；行走时起步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒；转身时以一脚为轴，挪踏转身。是帕金森病的典型症状之一。
      • 摇摆步态：又称＂鸭步”，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。是由于躯干及臀部肌群肌力减退，行走时不能固定躯干及臀部，从而造成摆臀现象。多见于进行性肌营养不良症，也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病。
      • 跨阈步态：又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂，足部不能背屈，行走时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样。常见于腓总神经损伤、脊髓灰质炎或进行性腓骨肌萎缩等。
      • 感觉性共济失调步态：表现为肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细查看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑。腿部运动过大，双脚触地粗重。失去视觉提示（如闭眼或黑暗）时，共济失调显著加重，闭目难立征阳性，夜间行走不能。是由于关节位置觉或肌肉运动觉受损引起，传入神经通路任何水平受累均可导致感觉性共济失调步态，如周围神经病变、神经根病变、脊髓后索受损、内侧丘系受损等病变。多见于脊髓痨、脊髓小脑变性疾病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征、脊髓亚急性联合变性、脊髓压迫症、多发性神经病及多发性硬化等。
      • 小脑步态：表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，步态不稳且向一侧偏斜。是由于小脑受损所致。倾倒方向与病灶相关，一般当一侧小脑半球受损时，患者行走向患侧倾倒，双足拖地，步幅、步频规律性差。多见于遗传性小脑性共济失调、小脑血管病和炎症等。