脑神经检查
查体指导
嗅神经
- 属于中枢神经，是特殊的感觉神经。
- 方法：首先询问患者有无嗅幻觉等主观嗅觉障碍，然后让患者闭目，先后堵塞一侧鼻孔，用带有花香或其他香味（非挥发性、非刺激性气味）的物质如香皂、牙膏和香烟等置于患者受检鼻孔。患者应该能够区分有无气味，并说出牙膏与香烟的气味不同。醋酸、乙醇和甲醛溶液等刺激性物质可刺激三叉神经末梢，不宜被用于嗅觉检查。鼻腔有炎症或阻塞时不能做此检查。
- 异常表现和定位：
- 嗅觉丧失或减退：头面部外伤累及嗅神经常导致双侧嗅觉丧失；嗅沟处病变如脑膜瘤等压迫嗅球、嗅束多引起一侧嗅觉丧失；嗅觉减退也可见于帕金森病和阿尔茨海默病等。
- 嗅觉过敏：多见于癔症。
- 幻嗅：嗅中枢的刺激性病变可引起幻嗅发作，如颞叶癫痫。幻嗅还可见于精神分裂症、乙醇戒断和阿尔茨海默病等。
视神经
- 属于中枢神经，主要检查视力、视野和眼底。
- 方法：
- 视力：代表视网膜黄斑中心凹处的视敏度，分为远视力和近视力。远视力通常采用国际标准视力表，受检者距视力表5m，戴眼镜者必须测裸眼视力和矫正视力。近视力常用标准视力表，被检眼距视标30cm测定。
- 正常远视力标准为1.0，如在视力表前lm处仍不能识别最大视标，可从lm开始逐渐移近，辨认指数或眼前手动，记录距离表示视力。如在50cm处能说出指数，则视力＝指数/50cm；如不能辨认眼前手动，可在暗室中用电筒照射眼，记录看到光亮为光感，光感消失为失明。
- 视野：是双眼向前方固视不动时所能看到的空间范围，分为周边视野和中心视野（中央30°以内）。
- 周边视野检查：（1）手动法（对向法）粗略测试，患者与检查者相距约lm 对面而坐，测试左眼时，受试者遮盖右眼，左眼注视检查者右眼，检查者遮盖左眼，用示指或视标在两人中间等距离处分别从上、下、左、右等方位自周围向中央移动，嘱患者看到后告知，可与检查者的正常视野比较；（2）用周边视野计可精确测定，常用者为直径3mm的白色视标，半径为330mm的视野计，其范围是鼻侧约60°，颞侧约90°，上方约55°，下方约70°，外下方视野最大。
- 中心视野检查：以检查者的脸为目标，患者遮盖一只眼睛，询问是否可以看到整个检查者的脸。如果只能看到一只眼睛或没看到嘴，则可能存在中心视野缺损。必要时可用精确的视野计检查。在中心视野里有一椭圆形的生理盲点，其中心在固视点外侧。
- 眼底：检查时患者背光而坐，眼球正视前方。检查右眼时，医生站在患者右侧，右手持检眼镜用右眼观察眼底；左眼相反。从离开患者50cm处开始寻找并逐渐窥入瞳孔，观察时检眼镜要紧贴患者面部，一般不需散瞳。正常眼底可见视乳头呈圆形或椭圆形，边缘清楚，色淡红，视乳头中央区域的生理凹陷清晰，动静脉伴行，动脉色红，静脉色暗，动静脉比例为2：3。检查后应记录视乳头的形状大小、色泽、边缘以及视网膜和血管情况。
- 异常表现和定位：
- 视力障碍和视野缺损：单侧视交叉前和双侧视交叉后病变均可引起视力减退，如双侧视皮质病变可导致皮质盲。视觉传入通路上的病变可引起视野缺损，如一侧枕叶病变出现对侧偏盲和黄斑回避。视交叉中部病变（如垂体瘤、颅咽管瘤）使来自双眼鼻侧的视网膜纤维受损，引起双颞侧偏盲，视束或外侧膝状体病变引起对侧同向性偏盲；视辐射下部受损（颞叶后部病变）引起对侧同向性上象限盲，视辐射上部受损（顶叶肿瘤或血管病变）引起对侧同向性下象限盲。
- 视乳头异常：（1）视乳头水肿：是最常见的视乳头异常，表现为视乳头异常粉红或鲜红，边缘模糊，血管被肿胀的视乳头拱起，静脉扩张，可见出血和渗出，是颅内压增高的客观体征；（2）视神经萎缩：根据病因分为原发性视神经萎缩和继发性视神经萎缩。前者表现为视乳头普遍苍白而边界清楚，见于中毒、眶后肿瘤直接压迫、球后视神经炎、视神经脊髓炎、部分变性病等。继发性视神经萎缩表现为视乳头普遍苍白而边界不清楚，常见于视乳头水肿和视乳头炎的晚期等。
动眼、滑车和展神经
- 此三对脑神经共同支配眼球运动，可同时检查。
- 方法：
- 外观：观察睑裂是否对称，是否有上睑下垂。观察眼球有否前突或内陷、斜视和同向偏斜、眼震等自发运动。
- 眼球运动：让患者头部不动，检查者将示指置于患者眼前30cm处向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8个方向移动，嘱患者两眼注视检查者的手指并随之向各方向转动，并检查辐辏动作。观察有无眼球运动受限及受限方向和程度，有无复视和眼球震颤。
- 瞳孔：观察瞳孔大小、形状、位置及是否对称。正常瞳孔呈规则圆形，双侧等大，位置居中，直径3~4mm。小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大，但儿童的瞳孔稍大，老年人稍小。需要在亮处和暗处分别观察瞳孔大小以及对光反射和调节反射：
- 对光反射：是光线刺激引起的瞳孔收缩，感光后瞳孔缩小称为直接对光反射，对侧未感光的瞳孔也收缩称为间接对光反射，视神经为传入神经，动眼神经为传出神经。检查时嘱患者注视远处，用电筒光从侧方分别照射瞳孔，观察收缩反应是否灵敏和对称。如受检侧视神经损害，则直接和间接光反射均迟钝或消失；如受检侧动眼神经损害，则直接光反射消失，间接光反射保留。
- 调节反射：患者两眼注视远方，再突然注视面前20cm处正上方的近物（辐辏动作），出现两眼会聚、瞳孔缩小。
- 异常表现和定位：
- 眼睑下垂： Horner综合征、动眼神经麻痹、外伤等可引起单侧眼睑下垂。Miller-Fisher综合征可引起双侧眼睑下垂。单侧或双侧眼睑下垂也可见于某些肌病和神经肌肉接头疾病。
- 眼外肌麻痹：
- 中枢性眼肌麻痹：如核上性水平凝视麻痹见于脑外伤、丘脑出血及累及脑桥的血管病、变性病和副肿瘤性脑病；垂直凝视麻痹见于影响到中脑被盖区的广泛病变。核间性眼肌麻痹和一个半综合征多见于脑卒中和多发性硬化。
- 周围性眼肌麻痹：可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害，如各种脑干综合征、海绵窦病变、脑动脉瘤和小脑幕裂孔症等。
- 眼震：可表现为钟摆样、急跳性、凝视诱发性垂直样、跷跷板样和旋转性眼震等，见于多种病因，如前庭（中枢性或周围性）和小脑性病变等。检查时应记录出现眼震时的凝视位置、方向、幅度，是否有头位改变等诱发因素和眩晕等伴随症状。
- 瞳孔异常：单纯瞳孔不等大可见于20％的正常人群，通常这种差异<1mm。瞳孔异常通常为一侧性，扩大见于中脑顶盖区病变、动眼神经麻痹、睫状肌及其神经节内副交感神经病变；缩小见于交感神经通路病变、阿-罗瞳孔等。除大小不等外，瞳孔异常表现还包括反应差和形状不规则等。检查瞳孔的大小、反应性和形状可为评价自视神经到中脑的神经系统通路病变提供信息。
三叉神经
- 为混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动。
- 方法：
- 面部感觉：用圆头针、棉签末端搓成的细毛及盛冷热水试管（或音叉表面）分别测试面部三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉，用音叉测试振动觉，两侧及内外对比。
- 咀嚼肌运动：首先观察是否有颞肌、咬肌萎缩。检查肌容积时，嘱患者张闭口，同时用双手触诊双侧颞肌或咬肌。检查咬肌和颞肌肌力时，用双手压紧双侧颞肌或咬肌，让患者做咀嚼动作，感知两侧肌张力和肌力是否对称。检查翼状肌时，嘱患者张口，以上下门齿中缝为标准，判定下颌有无偏斜。
- 角膜反射：传入神经为刺激侧三叉神经，传出神经为双侧面神经。嘱受检者睁眼向内侧注视，将捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛、巩膜和瞳孔前面，正常表现为双眼瞬目动作，受试侧瞬目称为直接角膜反射，对侧瞬目为间接角膜反射。
- 结合膜反射：细棉絮轻触结合膜引起的同样反应。
- 眉间反射：叩击眉间区，正常表现为双眼瞬目动作不超过10次。
- 下颌反射：嘱患者略张口，检查者将拇指置于患者下颌中央，然后轻叩拇指，引起患者下颌快速上提，正常入一般不易引出。
- 异常表现和定位：
- 面部感觉异常：三叉神经眼支、上颌支或下颌支支配区域内各种感觉缺失提示周围性病变；洋葱皮样分离性感觉障碍提示三叉神经核性病变；
- 咀嚼肌无力或萎缩：提示三叉神经运动纤维受损；
- 下颌偏斜（翼状肌瘫痪）：中枢性三叉神经损害下颌偏向病灶对侧，周围性（核性及神经本身）三叉神经损害下颌偏向病灶同侧；
- 角膜反射消失：检查单侧角膜反射时双侧角膜反射均消失，提示受试侧三叉神经麻痹，此时健侧受试则双侧角膜反射存在；
- 下颌反射亢进：提示双侧皮质脑干束病变。
面神经
- 为混合神经，主要支配面部表情肌运动，舌前2/3味觉纤维。
- 方法：
- 面肌运动：先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称、有无肌痉挛，然后让患者做对应动作，可分别检查面神经的五个周围分支，观察有无瘫痪及是否对称：颞支-皱眉和蹙额；额支-用力闭目，使眼睑不被检查者扒开；颊支-笑、露齿和鼓腮；下颌缘支：撅嘴、吹哨；颈支-使口角伸向外下，冷笑。
- 感觉：首先检查患者的味觉。嘱患者伸舌，检查者以棉签蘸少许糖、食盐、醋或奎宁溶液，轻涂于一侧舌前2/3，患者不能讲话、缩舌和吞咽，然后让患者用手指出事先写在纸上的甜、咸、酸、苦四个字之一。患者于测试前要禁食和禁烟数小时，测试时需屏气以避免嗅觉的干扰。先试可疑侧，再试对侧，每试一种溶液需用温水漱口。此外，尚需检查外耳道和耳后皮肤的痛、温和触觉及有无疤疹；询问患者是否有听觉过敏现象。
- 角膜反射：面神经为传出神经，详见三叉神经。
- 眼轮匝肌反射：检查者的拇、示指将患者的外眦拉向一侧，用叩诊锤敲击拇指可引起同侧眼轮匝肌明显收缩（闭目），对侧眼轮匝肌轻度收缩。
- 掌颏反射：敲击或划手掌引起同侧颏肌收缩，为病理反射。双侧阳性也可见于正常老年人。
- 异常表现和定位：
- 周围性面瘫：眼裂上、下的面部表情肌均瘫痪，表现为患侧鼻唇沟变浅，瞬目减慢、皱纹减少以及眼睑闭合不全，睫毛征阳性（正常人在强力闭眼时，睫毛多埋在上下眼睑之中；当面神经麻痹时，嘱患者强力闭眼，则睫毛外露）。可见于面神经管病变、Bell麻痹等。
- 中枢性面瘫：只造成眼裂以下的面肌瘫痪。可见于脑桥小脑脚肿瘤，颅底、脑干病变等。
- 眼轮匝肌反射异常：周围性面瘫时眼轮匝肌反射减低，中枢性面瘫面肌痉挛时此反射增强。
- 掌颏反射阳性：提示皮质脑干束受损。
- 眼泪异常：膝状神经节或其附近病变可导致同侧泪液减少，膝状神经节远端病变可导致同侧泪液增多。
位听神经
- 方法：
- 蜗神经：常用耳语、表声或音叉进行检查，声音由远及近，测量患者单耳（另侧塞住）能够听到声音的距离，再同另侧耳比较，并与检查者比较。用电测听计检测可获得准确资料。
- Rinne试验：比较骨导与气导的听敏度，将振动的音叉（频率128Hz）置于受试者耳后乳突部（骨导），听不到声音后速将音叉置于该侧耳旁（气导），直至气导听不到声音，再检查另一侧。正常情况下，气导能听到的时间长于骨导能听到的时间，即气导＞骨导，称为Rinne试验阳性。传导性耳聋时，骨导＞气导，称为Rinne试验阴性；感音性耳聋时，虽气导＞骨导，但两者时间均缩短。
- Weber试验：将振动的音叉置于患者额顶正中，比较双侧骨导。正常时两耳感受到的声音相同，传导性耳聋时患侧较响，称为Weber试验阳性；感音性耳聋时健侧较响，称为Weber试验阴性。
- 前庭神经：检查时可观察患者的自发性症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍等，也可进行冷热水试验和转椅试验，分别通过变温和加速刺激引起两侧前庭神经核接受冲动不平衡而诱发眼震。
- 冷热水试验：患者仰卧，头部抬起30°，灌注热水时眼震快相向同侧，冷水时快相向对侧，正常时眼震持续1.5~2秒，前庭神经受损时该反应减弱或消失。
- 转椅试验：让患者闭目坐在旋转椅上，头部前屈80°，向一侧快速旋转后突然停止，让患者睁眼注视远处，正常应出现快相与旋转方向相反的眼震，持续约30秒，如小于15秒提示前庭功能障碍。
- 异常表现和定位：
- 耳鸣：蜗神经的刺激性病变；
- 耳聋：蜗神经的破坏性病变：传导性耳聋见于外耳或中耳病变；感音性耳聋主要见于内耳或耳蜗神经病变。
- 眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍：可见于前庭神经病变。
舌咽、迷走神经
- 二者在解剖与功能上关系密切，常同时受累，故同时检查。
- 方法：
- 运动：患者发音是否有声音嘶哑、带鼻音或完全失音。嘱患者发“啊”音，观察双侧软腭抬举是否一致，悬雍垂是否偏斜。一侧麻痹时，病侧腭弓低垂，软腭上提差，悬雍垂偏向健侧 ；双侧麻痹时，悬雍垂虽居中，但双侧软腭抬举受限，甚至完全不能。需询问患者是否有饮水呛咳。
- 感觉：用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭及咽后壁黏膜，询问其有无感觉。
- 味觉：支配舌后1/3味觉，检查法同面神经。
- 咽反射：嘱患者张口，用压舌板分别轻触两侧咽后壁，正常出现咽肌收缩和舌后缩（作呕反应），舌咽、迷走神经损害时，患侧咽反射减弱或消失。
- 眼心反射：检查者用中指与示指对双侧眼球逐渐施加压力20~30秒，正常人脉搏可减少10~12次/分。此反射由三叉神经眼支传入，迷走神经心神经支传出，迷走神经功能亢进者反射加强（脉搏减少12次/分以上），迷走神经麻痹者反射减退或消失。
- 颈动脉窦反射：检查者用示指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢，反射由舌咽神经传入，由迷走神经传出。颈动脉窦过敏患者按压时可引起心率过缓、血压下降和晕厥，须谨慎。
- 异常表现和定位：
- 真性延髓麻痹：一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力。一侧舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难不明显。
- 假性延髓麻痹：双侧皮质脑干束受损产生假性延髓麻痹，咽反射存在甚至亢进，而肌肉萎缩不明显，常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等。
- 咽肌、舌肌和胃痉挛：迷走神经受刺激时可出现。
副神经
- 方法：检查时让患者对抗阻力向两侧转颈和耸肩，检查胸锁乳突肌和斜方肌上部功能，比较双侧的肌力和坚实度。
- 异常表现和定位：副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩、垂肩和斜颈。
舌下神经
- 方法：观察舌在口腔内位置及形态，观察有否伸舌偏斜、舌肌萎缩和肌束颤动。嘱患者做舌的侧方运动，以舌尖隔着面颊顶住检查者手指，比较两侧舌肌肌力。
- 异常表现和定位：
- 核下性病变：伸舌偏向病侧，伴同侧舌肌萎缩。双侧舌下神经麻痹时舌不能伸出口外，出现吞咽困难和构音障碍。
- 核性损害除上述核下性病变的表现外，还可见舌肌束颤。
- 一侧核上性损害伸舌偏向病灶对侧，无舌肌萎缩或束颤。
