精神状态和高级皮质功能检查

基础理论

  • 精神状态和高级皮质功能检查用于判断患者所患的是神经性疾病还是精神性疾病，明确精神症状背后潜在的神经疾病基础，并协助确定是局灶性脑损害还是弥漫性脑损害。
  • 除原发性精神疾病外，在神经疾病中，精神状态和高级皮质功能异常可由以下原因导致：卒中或肿瘤引起的额、颖叶病变，颅内感染，代谢性脑病，以阿尔茨海默病为代表的神经变性病等。
  • 高级皮质功能可分为认知功能和非认知功能两大部分：
    • 认知功能检查主要包括记忆力、计算力、定向力、失语、失用、失认、抽象思维和判断、视空间技能等方面；
    • 非认知功能检查包括人格改变、行为异常、精神症状（幻觉、错觉和妄想）和情绪改变等。

查体指导

记忆力

  • 记忆是获得、存储和再现以往经验的过程，包括信息的识记、保持和再现三个环节。一般分为瞬时记忆、短时记忆和长时记忆三类。

瞬时记忆

  • 方法
    • 顺行性数字广度测验：检查者给出患者若干位的数字串， 一般从3或4位数字开始给起，一秒钟给出一个，让患者重复刚才的数串。然后逐渐增加给出数串的长度，直到患者不能完整重复为止。所用的数串必须随机、无规律可循。
    • 逆行性数字广度测验：检查者给出患者若干位的数字串，一般从2或3位数字开始给起，一秒钟给出一个，让患者倒序复述刚才的数串。然后逐渐增加给出数串的长度，直到患者不能完整复述为止。所用的数串必须随机、无规律可循。一般成绩不低于前者2个以上。

短时记忆

  • 方法：先让受试者记一些非常简单的事物，比如皮球、国旗或树木，或更为复杂一些的短句比如“张三，复兴路42号，上海”，其中各条目应属于不同的类别，确认记住这些条目后再继续进行其他测试，约5分钟后再次询问患者对这些词条的回忆情况。
  • 异常表现：
    • 有严重记忆障碍的患者不仅不能回忆起刚才的词条，可能连所问所指是什么都想不起来，提示有存储障碍。
    • 有些患者在提醒下可以想起来，或者在词表中可以找出，提示能储留信息但有提取障碍，早期痴呆的患者可能仅表现提取障碍。

长时记忆

  • 方法：让受试者回忆：在学校学习的基础知识，如国家首都、著名人物；当前信息如在位主席总理及相关公众人物；自己的相关信息，如家庭住址和电话号码等。

计算力

  • 方法：最常用的方法是从100中连续减7（如果不能准确计算，则让患者从100连续减3）。如受检者文化程度有限，可通过让患者正向或反向数数、数硬币、找零钱来进行检查，一般常从最简单的计算开始，如2+2=？；或者提出简单的数学计算题，如：芹菜2元1斤，10元买几斤？

定向力

  • 方法：检查时可细分为时间定向力（星期几、年月日、季节）、地点定向力（医院或家的位置）和人物定向力（能否认出家属和熟悉的人）。该检查需要患者在注意力集中的状态下进行。

失语

  • 检查前应首先确定受试者意识清楚，检查配合。

口语表达

  • 方法：此项检查可以在病史询问过程中同步观察，主要注意受检者的谈话语量、语调和发音，说话是否费力，有无语法功能或语句结构错误，有无实质词或错语、找词困难、刻板语言，能否达义等。
    • 言语流畅性：有无言语流利程度的改变，可分为流利性言语和非流利性言语。
    • 语音障碍：有无在发音、发声器官无障碍的情况下言语含糊不清，是否影响音调和韵律。
    • 找词困难：有无言语中不能自由想起恰当的词汇，或找词的时间延长。
    • 错语、新语、无意义杂乱语及刻板言语：有无表达中使用：语音或语义错误的词；无意义的新创造出的词；意义完全不明了的成串的音或单词；同样的、无意义的词、词组或句子的刻板持续重复。
    • 语法障碍：有无难以组成正确句型的状态：失语法症（常表现为表达的句子中缺乏语法功能词，典型表现为电报式语言）；语法错乱（表现为助词错用或词语位置顺序不合乎语法规则）。
  • 失语表现示例：进行性非流利性失语患者的口语表达障碍-视频

听理解障碍

  • 指患者可听到声音，但对语义的理解不能或不完全。
  • 方法：要求受检者执行简单的口头指令（如：“张嘴”“睁眼”“闭眼” 等）和含语法的复合句（如：“用左手摸鼻子”“用右手摸左耳朵” 等）。

复述

  • 方法：要求受检者重复检查者所用的词汇或短语等内容，包括常用词（如铅笔、苹果、大衣）、不常用词、抽象词、短语、短句和长复合句等。注意能否一字不错或不漏地准确复述，有无复述困难、错语复述、原词句缩短、延长或完全不能复述等。
  • 复述检查示例：复述困难-视频

命名

  • 方法：要求受检者说出检查者所指的常用物品如手电、杯子、牙刷、钢笔或身体部分的名称，不能说出时可描述物品的用途等。

阅读

  • 方法：要求受检者朗读书报的文字和执行写在纸上的指令等，判定受检者对文字的朗读和理解能力。

书写

  • 方法：要求受试者书写姓名、地址、系列数字和简要叙事以及听写或抄写等判定其书写能力。
  • 失写示例：姓名书写困难-视频

失用

  • 方法：检查时可给予口头和书面命令，观察患者执行命令、模仿动作和实物演示能力等。注意观察患者穿衣、洗脸、梳头和用餐等动作是否有序协调，能否完成目的性简单的动作如伸舌、闭眼、举手、书写和系纽扣等。可先让患者做简单的动作（如刷牙、拨电话号码、握笔写字等），再做复杂动作（如穿衣、划火柴和点香烟等）。
  • 肢体失用示例：左上肢失用-视频
  • 眼睑失用示例：眼睑失用-视频

失认

  • 指感觉通路正常而患者不能经由某种感觉辨别熟识的物体，此种障碍并非由于感觉、言语、智能和意识障碍引起，主要包括视觉失认、听觉失认、触觉失认。体象失认也为失认的一种，系自身认识缺陷，多不作为常规体检。
  • 方法：
    • 视觉失认：给受检者看一些常用物品，照片、风景画和其他实物，令其辨认并用语言或书写进行表达。
    • 听觉失认：辨认熟悉的声音，如铃声、闹钟、敲击茶杯和乐曲声等。
    • 触觉失认：令受检者闭目，让其触摸手中的物体加以辨认。

视空间和执行功能

  • 方法：要求受检者画一个钟面、填上数字，并在指定的时间上画出表针，此项检查需视空间技能和执行功能相互协助，若出现钟面缺失或指针不全，提示两者功能障碍。
  • 视空间障碍的表现：临摹、画钟不能-图片

临床评估方法

  • 临床中可借助神经心理评估量表对认知功能进行系统、全面的评估，或针对某一认知域进行深入评估。
  • 简易精神状态检查量表（MMSE） MMSE
  • 蒙特利尔认知评估（MoCA） MOCA
  • 蒙特利尔认知评估-基础版 MOCA-B MOCA-B2