意识状态检查

基础理论

  • 意识是大脑功能活动的综合表现，是人对自身及外界环境进行认识和做出适宜反应的基础，包括觉醒状态与意识内容两个组成部分。
    • 觉醒状态 是指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，由脑干网状激活系统和丘脑非特异性核团维持和激活；
    • 意识内容 是指人的知觉、思维、记忆、注意、智能、情感、意志活动等心理过程（精神活动），还有通过言语、听觉、视觉、技巧性运动及复杂反应与外界环境保持联系的机敏力，属大脑皮质的功能。
  • 正常意识 是指觉醒水平和意识内容都处于正常状态，语言流畅、思维敏锐、表达准确、行为和情绪正常，对刺激的反应敏捷，脑电生理正常。
  • 意识障碍 是脑和脑干功能活动的抑制状态，表现为人对自身及外界认识状态以及知觉、记忆、定向和情感等精神活动不同程度的异常。脑和脑干功能活动的不同抑制程度决定了不同的意识障碍水平。
    • 以觉醒度改变为主分类：嗜睡、昏睡、昏迷；
    • 以意识内容改变为主分类：意识模糊、谵妄状态；
    • 以意识范围改变为主分类：朦胧状态、漫游性自动症；
    • 特殊类型：最低意识状态、去大脑皮质状态、植物状态。
  • 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）：是临床评估病人昏迷程度的最常用方法。昏迷程度以睁眼反应、语言反应和肢体运动三部分分数相加来评估，得分值越高，提示意识状态越好。 GCS评分

查体指导

眼征

瞳孔

  • 方法：详见脑神经检查-动眼、滑车和展神经
  • 异常表现和定位：
    • 一侧瞳孔散大、固定提示该侧动眼神经受损，常为钩回疝所致；
    • 双侧瞳孔散大和对光反应消失提示中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等；
    • 一侧瞳孔缩小见于Horner综合征，如延髓背外侧综合征或颈内动脉夹层等；
    • 双瞳孔针尖样缩小提示脑桥被盖损害，如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒等。

眼底

  • 方法：详见脑神经检查-视神经
  • 异常表现和定位：
    • 视乳头水肿见于颅高压等；
    • 玻璃体膜下片状或块状出血见于蛛网膜下腔出血等。

眼球位置

  • 方法：通过视诊检查是否有眼球突出或凹陷。
  • 异常表现和定位：
    • 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症；
    • 单侧眼球突出多见于局部炎症或眶内占位性病变，偶见于颅内病变；
    • 双侧眼球凹陷见于严重脱水，老年人眶内脂肪萎缩；
    • 单侧眼球凹陷见于Horner综合征和眶尖骨折等。

眼球运动

  • 方法：详见脑神经检查-动眼、滑车和展神经
  • 异常表现和定位：
    • 双眼同向性偏斜，伴对侧肢体瘫痪，提示皮质侧视中枢受损，见于大脑半球病变；
    • 双眼同向性偏斜，伴同侧肢体瘫痪，提示脑桥侧视中枢受损，见于脑干病变；
    • 垂直性眼球运动障碍如双眼向上或向下凝视提示中脑四叠体附近或下丘脑病变；
    • 单眼某个或多个方向运动受限，伴复视，提示支配眼肌运动的神经核、神经或眼外肌病变，可见于颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎、卒中、后循环动脉瘤等；
    • 眼球向下向内偏斜见于丘脑损害；
    • 分离性眼球运动可为小脑损害表现；
    • 眼球浮动说明昏迷尚未达到中脑功能受抑制的深度。

疼痛刺激

  • 方法：用力按压眶上缘、胸骨检查昏迷患者对疼痛的运动反应。
  • 异常表现和定位：
    • 出现单侧或不对称性姿势反应时，健侧上肢可见防御反应，病侧则无，提示瘫痪对侧大脑半球或脑干病变。
    • 疼痛刺激引起 去皮质强直 表现为上肢屈曲、下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变有关；
    • 疼痛刺激引起 去大脑强直 表现为四肢伸直、肌张力增高或角弓反张，提示中脑功能受损，较去皮质强直脑功能障碍程度更为严重；
    • 脑桥和延髓病变患者通常对疼痛无反应，偶可发现膝部屈曲（脊髓反射）。

瘫痪体征

  • 方法：通过视诊观察有无面瘫；观察肢体自发活动：偏瘫侧下肢常呈外旋位，足底疼痛刺激下肢回缩反应差或消失，可出现病理征，急性昏迷瘫痪者瘫痪侧肌张力多降低；坠落试验 ：检查上肢时将患者双上肢同时托举后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢迅速坠落而且沉重，无瘫痪肢体则向外侧倾倒，缓慢坠落；检查下肢时将患者一侧下肢膝部屈曲提高，足跟着床，突然松手时瘫痪肢体不能自动伸直，并向外倾倒，无瘫痪肢体则呈弹跳式伸直，并能保持足垂直位。

脑干反射

  • 方法、异常表现和定位：
    • 睫脊反射：给予颈部皮肤疼痛刺激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及颈交感神经功能正常。
    • 角膜反射：传入神经为刺激侧三叉神经，传出神经为双侧面神经。嘱受检者睁眼向内侧注视，将捻成细束的棉絮从病人视野外接近并轻触外侧角膜，避免触及睫毛，正常表现为双眼瞬目动作，受试侧瞬目称为直接角膜反射，对侧瞬目为间接角膜反射。
      • 单侧角膜反射消失见于同侧面神经及面神经核病变；
      • 双侧角膜反射消失见于一侧三叉神经受损或双侧面神经受损，提示中脑或脑桥受累，双侧角膜反射消失提示昏迷程度较深。
    • 头眼反射：又称玩偶眼试验。轻扶患者头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线位。婴儿为正常反射，随着大脑发育而抑制。该反射涉及前庭核、脑桥侧视中枢、内侧纵束和眼球运动神经核。
      • 出现头眼反射并加强，提示大脑半球弥漫性病变和间脑病变导致昏迷时；
      • 头眼反射消失提示脑干病变，如单侧脑干病变，头向该侧转动时无反射，向对侧仍存在。
    • 眼前庭反射：用注射器向一侧外耳道注入1mL冰水。
      • 出现双眼向冰水灌注侧强直性同向运动，提示半球弥漫性病变而脑干功能正常；
      • 出现仅灌注侧眼睛向灌注侧运动，提示中脑病变；
      • 反应完全丧失，提示脑桥病变。